진료기록 위변조가 의심될 때 확인할 것과 대응 방법

위변조를 의심할 수 있는 신호

기록상 내용이 환자나 보호자가 겪은 사실과 다르다는 것만으로 위변조라고 단정할 수는 없습니다. 다만 아래와 같은 정황이 있으면 수정 이력을 확인할 필요가 있습니다.

• 처음 받은 사본과 나중에 받은 사본의 내용이 다름
• 사고 시점 전후 기록만 유독 상세하거나 비어 있음
• 간호기록과 의사 기록의 시각이 맞지 않음
• 장비 출력 기록과 수기 기록의 수치가 다름
• 기록 작성 시각이 실제 처치 시각보다 한참 뒤임

전자의무기록의 접속기록과 수정 이력

대부분의 의료기관은 전자의무기록을 사용합니다. 의료법은 전자의무기록에 추가기재나 수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관하도록 정하고 있어, 최초 작성 시각, 수정 시각, 수정자, 수정 전후 내용을 확인할 수 있는 근거가 됩니다.

환자 측이 직접 수정 이력 전체를 받기는 쉽지 않은 경우가 많습니다. 이 경우 소송 중 문서제출명령이나 사실조회, 또는 소 제기 전 증거보전 절차를 통해 법원을 거쳐 확보하는 방법을 검토합니다.

누락과 위변조는 다르게 다룹니다

기록 누락은 반드시 작성해야 할 내용이 처음부터 기록되지 않은 경우이고, 위변조는 작성된 기록을 사후에 바꾼 경우입니다. 누락은 의료법상 진료기록 작성 의무 위반의 문제가 되고, 소송에서는 기록되지 않은 처치는 하지 않은 것으로 볼 여지가 있어 의료진 측에 불리하게 작용할 수 있습니다.

위변조는 그 자체로 의료법 위반이 될 수 있고, 형사 고발이나 행정처분 대상이 될 수 있습니다. 다만 단순한 오기 정정과 고의적 수정은 구별되므로 수정 내용과 경위를 함께 보아야 합니다.

소송에서의 효과

대법원은 의사 측이 진료기록을 변조한 행위를 입증방해행위로 보아, 법원이 이를 하나의 자료로 삼아 자유로운 심증에 따라 의사 측에 불리한 평가를 할 수 있다고 봅니다. 다만 이것만으로 곧바로 과실과 인과관계가 증명된 것으로 보지는 않습니다.

따라서 위변조 사실을 밝히는 것과 함께, 원래 기록과 다른 자료를 종합해 실제 진료 경과를 재구성하는 작업을 병행해야 합니다.